INSCHRIJFFORMULIER

Naam; _________________________________________________________________________

Adres;_________________________________________________________________________

Postcode__________________ Plaats____________________________________________

Geboorte Datum;____________________________________________________________

Telefoon;______________________________________________________________________

E-Mail;_________________________________________________________________________

De bijdrage per kalenderjaar bedraagt minimaal € 50,00. Gelieve hieronder duidelijk uw keuze aangeven door middel van het vakje van uw keuze zwart te maken.

Ondergetekende wenst lid te worden voor een jaarlijkse bijdrage van;

O        €  50,00             

O    €  100,00   (dubbel lidmaatschap)

Ondergetekende verleent hierbij toestemming om zijn jaarlijkse bijdrage van zijn/haar bankrekening te incasseren.

Bankrekening;_______________________________________________________________

Gaarne hieronder aangeven hoe u vermeld wilt staan op het bord;

_________________________________________________________________________________

U kunt na invulling, dit formulier deponeren in het postvak van de afdeling R&S in het clubgebouw, of in te leveren bij een van de bestuursleden.

Datum;_________________________________________________________________________

Handtekening;________________________________________________________________